Supervivientes de cáncer
Se considera superviviente de un cáncer a "toda persona que haya tenido diagnóstico de cáncer desde el momento del diagnóstico hasta el del balance de su vida." Gracias a los avances en el tratamiento del cáncer existen hoy en día casi 10 millones de supervivientes de cáncer en Estados Unidos. Cerca de dos tercios de esos pacientes viven al menos 5 años y algunos tipos de cáncer tienen tasas de supervivencia más elevadas.
Los supervivientes del cáncer tienen mayor riesgo de recurrencia del cáncer original y de desarrollar una segunda neoplasia, como resultado del tratamiento del cáncer y otros factores de riesgo. Luego del tratamiento quirúrgico, radiante o citotóxico es necesario el monitoreo y el tratamiento de los efectos secundarios a largo plazo. Cerca del 70% de los pacientes con cáncer tienen comorbilidades y requieren un abordaje multidisciplinario.
La selección de los cánceres mencionados en este artículo se debe a sus elevadas prevalencias o tasas de supervivencia.
Seguimiento y vigilancia de los supervivientes de cáncer, de sitios seleccionados
Supervivientes del cáncer de mama
Los supervivientes del cáncer de mama poseen un riesgo aumentado de cánceres primarios secundarios de la mama ipsilateral y contralateral, ovarios, colon y recto. Esto ocurre dentro de los primeros 5 años que siguen al tratamiento. Las tasas de recurrencia son muy bajas en pacientes con tumores primarios inferior a 1 cm, sin adenopatías axilares.
La vigilancia apropiada de los supervivientes del cáncer de mama consiste en el autoexamen mensual de las mamas, la mamografía anual del tejido mamario preservado y la historia y examen físico cada 6 meses durante 5 años y luego anualmente. Los síntomas (adelgazamiento, tos persistente) o signos físicos (cambios en la pared torácica o la mama, adenopatías) inespecíficos son indicadores comunes de la recurrencia del cáncer de mama y deben ser evaluados.
Los supervivientes del cáncer de mama también pueden desarrollar complicaciones físicas del tratamiento como linfedema (20-30% de los pacientes operados), menopausia prematura, alteraciones neurocognitivas y osteopenia u osteoporosis, como así distrés psicológico relacionado con la sexualidad y la imagen corporal. Hasta el 30% de los pacientes con cáncer de mama tratados con quimioterapia sufren efectos cognitivos, a veces referido como "quimiocerebro".
El linfedema aparece en el 20-30% de los pacientes con cáncer de mama tratados quirúrgicamente y suele responder al manejo conservador con fisioterapia. El cuidado esmerado dela piel reduce el riesgo de infección local y sistémica por el drenaje linfático alterado.
Aunque el tamoxifeno reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de mama y mantiene la densidad ósea, aumenta el riesgo de cáncer de útero. Es necesario hacer el monitoreo pélvico anual. Hay datos que indican que el uso de inhibidores de la aromatasa (anastrozol) en la posmenopausia, en pacientes con cáncer de mama que tienen receptores estrogénicos puede tener mayor eficacia y menos efectos secundarios que el tamoxifeno.
Por último, la revisión de la historia familiar puede indicar un componente hereditario del cáncer de mama. Cerca del 5 al 10% de los cánceres de mama están provocados por mutaciones en los genes de susceptibilidad al cáncer, sobre todo BRCA1 y BRCA2. La intervención de los genetistas es importante para evaluar el riesgo genético individual y la necesidad de hacer pruebas específicas entre esos pacientes y los miembros de su familia.
Supervivientes del cáncer colorrectal
La detección precoz de la recurrencia del cáncer es mayor en los 5 años que siguen a la resección; por lo tanto, el seguimiento y la vigilancia son importantes durante ese período. La guía de la American Society of Clinical Oncology20 and the National Comprehensive Care Network (NCCN) limita la recomendaciones del seguimiento a la historia clínica, el examen físico, la búsqueda del antígeno carcinoembrionario (CEA) y la colonoscopia.
La confección de la historia, el examen físico y el CEA se hacen cada 3 meses durante los 2 primeros años que siguen al tratamiento, y luego cada 6 meses durante otros 3 años. Los pacientes con CEA elevado deben estudiarse con TC, tomografía por emisión de positrones o, colonoscopia, para identificar el sitio de la recurrencia y su potencial resección. Esta elevación puede preceder a los síntomas hasta en 3 a 8 meses. Se recomienda hacer una colonoscopia a los 12 meses de la operación, y luego cada 3 a 5 años, siempre que no se detecten anormalidades. No se recomienda la radiografía de tórax anual de rutina.
Muchos supervivientes del cáncer colorrectal no se adaptan a los efectos asociados al tratamiento tal como la incontinencia fecal y las adherencias. La radioterapia puede causar diarrea persistente y sangrado episódico por la proctitis por radiación. Esto puede ser tratado en forma sintomática con inhibidores de la motilidad como la loperamida. En la proctitis por radiación grave, puede ser útil un curso corto con enemas de hidrocortisona. El cuidado de la ostomía debe incluir la atención de la imagen corporal y la sexualidad.
El cáncer colorrectal puede separarse en tres categorías, de acuerdo con la historia familiar: 1) esporádico (60% de los casos), sin historia familiar; 2) varios miembros de la familia afectados (30%) y, 3) síndrome genéticos hereditarios (10%) como la poliposis adenomatosa familiar (PAF) y el cáncer colorrectal no poliposo hereditario. Esto últimos tienen casi el 100% de posibilidad de tener cáncer hacia los 50 años. Los pacientes con PAF tienen mayor riesgo de cáncer colorrectal, como así de cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal. Las mujeres de este grupo tienen un 30 a 60% de posibilidad en toda su vida de desarrollar cáncer de endometrio. Es útil el consejo genético. Se ha demostrado que los antiinflamatorios no esteroides como la aspirina y el sulindac tienen un efecto protector contra los cánceres colorrectales y los pólipos.
Supervivientes del cáncer de próstata
Cerca del 98% de los pacientes con de próstata está vivo a los 5 años posteriores al diagnóstico. La vigilancia recomendada para los supervivientes del cáncer de próstata incluye el tacto rectal anual y la determinación de los niveles del antígeno prostático específico (PSA) cada 6 meses durante 5 años, y luego, 1 vez por año. El PSA sérico disminuye hasta valores indetectables luego de la prostatectomía radical y muy poco, después de la radioterapia. El aumento después de la declinación inicial indica recurrencia de la enfermedad. En la actualidad, se le da importancia a la velocidad del PSA o al cambio de niveles del PSA en el tiempo. La velocidad preoperatoria del PSA durante el año previo al diagnóstico ha sido asociada con el riesgo de muerte por cáncer de próstata. La velocidad posoperatoria del PSA, junto con el puntaje de Gleason y la estadificación del cáncer ha demostrado ser un predictor de recurrencia de la enfermedad.
Aunque la recurrencia representa la amenaza más importante para la salud del paciente, las complicaciones que resultan del tratamiento son de mayor interés para el paciente y afecta su calidad de vida en forma significativa. Para tratarla disfunción eréctil secundaria a la prostatectomía se pueden utilizar inhibidores dela fosfodiesterasa tipo 5 (tadalafil), el vardenafil y el sildenafil. Estos inhibidores pueden potenciar los efectos hipotensores delos nitratos y bloqueantes alfa.
Si bien se ha comprobado mayor incidencia de cáncer de vejiga en los pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia, podría ser producto de la mayor vigilancia.
Muchos casos de cáncer de próstata tienen un componente familiar. Este riesgo aumenta para cada individuo, de acuerdo con el número de miembros de la familia afectados. Además, los hombres con miembros de la familia afectados por cánceres de mama y ovario pueden tener mayor riesgo de cáncer de próstata causado por mutaciones de BRCA1 y BRCA2.
Niños y adolescentes supervivientes de cáncer
El cuidado de este grupo es problemático, dado el riesgo de diversas complicaciones tardías asociadas con el tratamiento. La quimioterapia y la radioterapia administrados durante los años de crecimiento y desarrollo influyen sobremanera sobre el envejecimiento de diversos órganos. Cerca de la mitad de los adultos jóvenes supervivientes de cánceres infantiles tienen efectos adversos mayores. Los efectos relacionados con el cáncer tardío aumentan sobre todo el riesgo de mortalidad precoz causada por un segundo cáncer o enfermedad cardíaca o pulmonar. Algunos estudios institucionales comprobaron que dos tercios de los supervivientes tienen al menos una complicación crónica o tardía por la terapia del cáncer, un tercio de ellos con complicaciones con riesgo de vida. La incidencia de los efectos tardíos aumenta con la edad, y algunos de los efectos aparecen luego de décadas.
El seguimiento de los supervivientes de cáncer infantil deben ser individualizados de acuerdo con el tipo de cáncer y la terapia específica utilizada, además de otros factores de riesgo.
Sin embargo, para muchos de esos efectos existe una ventana de oportunidad para la vigilancia y el diagnóstico temprano. En la actualidad, las pruebas de detección precoz en este grupo están por debajo delos niveles deseados, a pesar del riesgo incrementado. Se recomienda la evaluación periódica, la cual debe incluir un plan sistemático de vigilancia y prevención, teniendo riesgos basados en el cáncer previo o el tratamiento del cáncer, predisposiciones genéticas, conductas personales y comorbilidades.
La evaluación periódica, si bien es recomendada, se hace difícil hacerla en las diferentes etapas de la vida de este grupo. El Children's Oncology Group ha desarrollado recientemente una guía para el seguimiento a largo plazo de niños, adolescentes y adultos jóvenes supervivientes de cánceres.
Comentarios finales
Las recomendaciones definitivas de la vigilancia de los supervivientes de cáncer infantil están complicadas por los datos publicados, los que generalmente están limitados a estudios de sección cruzada y de cohortes de tamaño limitado. Lo más importante es que la mayoría de los supervivientes niños y adolescentes se hallan en diferentes etapas de su vida. El intento de estas guías es facilitar el cuidado óptimo de esta población y mejorar la comunicación entre los supervivientes, médicos y centros oncológicos.
Se debe recomendar a este grupo de pacientes adquirir prácticas de prevención de la salud, como las inmunizaciones, el screening del cáncer y el mantenimiento de un peso corporal y balance nutricional adecuados, como así, el ejercicio regular.
